7.3 Digestivo: Hígado, Estomago, Intestino

HIGADO

El hígado es tanto un órgano metabólico como la mayor glándula exocrina del cuerpo. Sirve de almacén para el glucógeno, las grasas y las proteínas. Sintetiza la urea ( y el ácido úrico) y participa en la eliminación de los glóbulos rojos viejos y en la desintoxicación. Por ello juega además tanto un papel importante en la síntesis de numerosas proteínas e importantes enzimas, así como en el metabolismo de vitaminas, hormonas y factores de la coagulación. El hígado contiene además el sistemas de conductos biliares que sustentan la vesícula biliar. La vesícula biliar está situada directamente en la parte caudal del hígado.

El hígado se subdivide mediante segmentos en lóbulos hepáticos individuales olobi. Éstos son el lóbulo derecho y el lóbulo izquierdo, los cuales a su vez se subdividen en una parte lateral y una medial. Además la parte media del hígado se divide a su vez en el lóbulo cuadrado situado en la parte ventral y en el lóbulo caudado situado en la parte dorsal. A su vez, el lóbulo caudal se vuelve a subdividir a la derecha en el proceso caudal y a la izquierda en el proceso papilar. El lóbulo hépatico derecho caudal y el proceso caudal se articulan en el riñón derecho. La cara diafragmática del hígado es convexa y está cranealmente apoyada en la cúpula diafragmática. La cara visceral hígado es cóncava y está caudalmente articulándose con el estómago, el duodeno, el colon y el riñón derecho. Estos órganos dejan claras impresiones en la superficie del hígado.

Principalmente el hígado es intratorácico situándose la mayor parte a la derecha de la línea media. Solo el lóbulo hepático derecho puede ser palpado desde fuera del tórax en la zona caudal del arco costal derecho. Por eso el límite caudal derecho se forma con el arco costal derecho. El límite caudal izquierdo se encuentra a la altura del undécimo o duodécimo espacio intercostal. El límite hepático anterior se encuentra aproximadamente en la zona del octavo espacio intercostal y ventralmente el hígado llega hasta la pared abdominal ventral.

El aporte sanguíneo del hígado se subdivide en tres sistemas. Primero está el sistema de la vena porta que lleva sangre rica en nutrientes de los órganos abdominales impares a la zona capilar del hígado. Segundo está el sistema nutritivo de la arteria hepática, el cual aporta el hígado sangre rica en oxígeno. Y por último el sistema venoso del hígado, donde se filtran antes de su transporte al corazón. Existe un tipo de circuito embrionario entre el sistema portal y el sistema venoso de eliminación que se conoce como  ductus venoso.

El hígado se mantiene en su lugar gracias a numerosos ligamentos y está unido con otros órganos a través del tejido conjuntivo.

APARATO DE SUJECION SUSPENSORIO DEL HIGADO

• Partes de la red pequeña (Ligamento hepatogástrico—unido al estómago y el Ligamento hepatoduodenal— unido al duodeno)
• Ligamento triangular derecho e izquierdo—fijan los lados lobulares derecho e izquierdo al diafragma.
• Ligamento coronario hepático— fija los lóbulos medios derecho e izquierdo al diafragma, cerca de la vena cava.
• Ligamento hepatorrenal—une el proceso caudal con el riñón derecho
• Ligamento falciforme hepático— va hacia el parssternalis del diafragma
• Ligamento redondo del hígado—va del hígado al ombligo (obliteración de la vena umbilical).

La inervación vegetativa ocurre mediante el plexo hepático. La parte simpática proviene de los nervios esplácnicos, los cuales van por el tronco simpático hacia el segmento T6-T10. La parte parasimpática proviene del nervio vago. La inervación sensible se lleva a cabo a través de la rama derecha del nervio frénico, el cual proviene del segmento C5-C7 (hay variaciones individuales).

El aporte nervioso del hígado a través del nervio vago y frénico supone que disfunciones en la zona del cuello o en las extremidades anteriores puedan afectar al hígado y también al revés.

MOTILIDAD HEPÁTICA

La movilidad fisiológica del hígado es un movimiento complejo, ya que cambia el lugar del órgano en las 3 dimensiones. Para poder describir mejor este movimiento y comprenderlo se divide en 3 componentes.
Cada uno de esos componentes describe una rotación en cada uno de los 3 ejes espaciales.

 La descripción del movimiento fisiológico se lleva a cabo con el perro de pie. (¡Atención el examen clínico y el tratamiento se llevan a cabo con el perro en decúbito lateral!)

ROTACION DEL EJE LONGITUDINAL:  

El eje longitudinal discurre por el tronco del perro en dirección craneo-caudal.

–Movimiento espiratorio: El hígado realiza una rotación en el eje longitudinal de tal forma, que el proceso caudado situado en el lado derecho y dorsal a la porta hepática, rota el eje longitudinal hacia ventral. Esto corresponde a un movimiento en el sentido de las agujas del reloj si se mira desde detrás del perro.

–Movimiento inspiratorio: El movimiento rotatorio lleva el hígado de vuelta a la posición inicial. Esto corresponde con un movimiento en sentido contrario a las agujas del reloj si se mira al perro desde detrás.

ROTACION DE EJE SAGITAL 

El eje sagital va de arriba a abajo, es decir en a dirección dorsoventral del perro

–Movimiento espiratorio: El hígado realiza una rotación del eje sagital de tal forma que el lóbulo hepático derecho y el proceso caudado rotan en el eje hacia craneal. Esto corresponde a un movimiento en sentido contrario a las agujas del reloj si se mira al perro de pie desde arriba.

–El movimiento inspiratorio: El movimiento rotatorio lleva al hígado de vuelta a la posición inicial. Esto corresponde a un movimiento en el sentido  de las agujas del reloj, si se mira al perro de pie desde arriba.

ROTACION DE EJE TRANSVERSAL: 

El eje transversal discurre en el  sentido horizontal de un lado del cuerpo del perro al otro (derecha a izquierda) a través del perro.

–Movimiento espiratorio: El hígado lleva a cabo una rotación en el eje transversal de tal forma que el proceso caudado situado dorsalmente a la porta hepática y el proceso papilar se inclinan hacia craneal

–Movimiento inspiratorio: El movimiento de rotación lleva al hígado de vuelta a la posición inicial.

ESTOMAGO

El estómago (ventriculus, gaster) sirve como almacén de alimentos y como lugar para la digestión química. El jugo gástrico contiene entre otras cosas pepsina, quimosina y ácido clorhídrico. El perro posee un estómago de una cavidad (por el contrario el estómago de los rumiantes tiene varias cavidades).

El estómago posee cranealmente la cara parietal adyacente al diagragma y caudalmente la cara visceral adyacente a los órganos internos. La curvatura gástrica mayor forma el borde ventral del órgano y la curvatura gástrica menor el borde dorsal. El cardias representa la entrada al estómago desde el esófago y se encuentra cranealmente y en el lado izquierdo. El píloro forma la salida del estómago hacia el duodeno y se encuentra más caudal, ventral y más a la derecha. Como antro pilórico se identifica el punto más profundo del órgano en la curvatura mayor, el cual está contra la incisura angular en la curvatura menor. El saco del estómago se identifica como cuerpo gástrico y el fundus gástrico en un saco ciego cercano a la entrada del estómago.

Al contrario que el hígado el estómago se encuentra desde la línea alba hacia el lado izquierdo. El fundus está aproximadamente a la altura de los espacios intercostales 11-12 en el diafragma El borde caudal del estómago se encuentra en los arcos costales izquierdos y sobresale según el estado de llenado más o menos hacia atrás. En un llenado fuerte puede legar hasta la altura de la tercera vértebra lumbar hacia caudal.

La pared del estómago se corresponde con las estructuras básicas igual que el resto de las cavidades orgánicas. Se compone de una mucosa interna (túnica mucosa), debajo una capa muscular (túnica muscular) y en el exterior cuna túnica serosa. La mucosa gástrica está formada como una mucosa glandular. La la cama muscular se compone por su parte de una capa muscular longitudinal y de una capa muscular circular. Ambas se complementan adicionalmente mediante fibras oblicuas.

El estómago está entre dos láminas dobles de serosa de la red menor y mayor (omento menor y mayor). Por ello mecánicamente la red apenas presenta sujeción. Esto se refleja en un hecho, y es que debido a esa larga suspensión y a la falta de fijación se posibilita principalmente la formación de una torsión de estómago. La red pequeña alcanza el estómago y rodea el ligamento hepatogástrico y el ligamento hepatoduodenal. La red grande va primero como ligamento gastrolineal hacia el bazo. Después antes ir dorsalmente hacia páncreas, se encierra como un pliegue doble formando la bolsa omental.

La inervación del estómago es semejante a la del hígado. La parte simpática se produce a través de los nervios esplácnicos que van por el tronco simpático en los segmentos T5-T9. La parte parasimpática proviene del nervio vago. La inervación sensible se lleva a cabo a través de la rama izquierda del nervio frénico, el cual proviene de las vértebras cervicales caudales.

MOTILIDAD GÁSTRICA

Semejante a los que se describe en el hígado, es también la motilidad fisiológica del estómago un movimiento complejo ya que el órgano cambia su posición en las tres direcciones espaciales. Además esto depende en gran medida del tamaño y posición del órgano según el estado de llenado. Para poder explicar mejor el movimiento del estómago y poder entenderlo, nos ayudamos también de un modelo que describe individualmente el movimiento de rotación en los 3 ejes espaciales.

La descripción del movimiento se da lugar en referencia a un perro que está de pie, pero el perro para la examinación y el tratamiento está decúbito lateral derecho.

ROTACION DEL EJE LONGITUDINAL

El eje longitudinal discurre por el tronco del perro en dirección craneocaudal.

                  – Movimiento de espiración: El estómago guía una rotación en el eje longitudinal de tal forma que el fundus que está al lado izquierdo y relativamente dorsal rota el eje longitudinal hacia ventral. Esto corresponde a un movimiento en contra de las agujas del reloj si se mira el perro desde detrás.

                  – Movimiento de inspiración:   El movimiento de rotación lleva al estómago a la posición inicial. Esto corresponde a un movimiento en sentido de las agujas del reloj si se mira en el perro desde detrás.

ROTACION DEL EJE SAGITAL

El eje sagital discurre de arriba abajo, es decir, en dirección dorsoventral en el perro. Este componenete de movimiento es bien palpable a diferencia con los otros movimientos.

                  – Movimiento de espiración:  El estómago guía una rotación en el eje sagital de tal forma que el fundus que está en la izquierda rota en dicho eje hacia craneal. Esto se corresponde con un movimiento en el sentido de las agujas del reloj si se mira desde arriba  al perro que está de pie.

                  – Movimiento de inspiración: El movimiento de rotación lleva al estómago a la posición inicial. Esto se corresponde a un movimiento en el sentido contrario a las agujas del reloj si se mira desde arriba el perro que está de pie.

ROTACION DEL EJE TRANSVERSAL

El eje transversal discurre horizontal de un lado del cuerpo del perro al otro (derecha a izquierda).

                  – Movimiento de inspiración: El estómago guía una rotación en el eje transversal de tal forma que el fundus situado relativamente dorsal se dobla hacia craneal.

                  – Movimiento de espiración: El movimiento de rotación conlleva la vuelta del estómago a su posición inicial.

SÍNTOMAS DISFUNCIÓN GÁSTRICA

• Sensación de hambre anormal.
• Dolor a presión en el epigastrio
• Hiperacidez. Con frecuencia se muestra mediante un aumento de comer hierba o con la toma de tierra
• Vomitar.
• Otros trastornos digestivos
• Disfunciones recurrentes en la zona de las vértebras cervicales craneales (C0/C1 y C1/C2) a través del nervio vago
• Disfunciones recurrentes de la columna cervical caudal ( a través del nervio frénico)
• Disfunciones recurrentes y problemas en el hombro izquierdo así como problemas en la extremidad anterior izquierda ( a través del nervio frénico).
• Disfunciones recurrentes en la zona del T5-T9 ( a través dela inervación simpática)

TEST DE MOTILIDAD GASTRICA

El paciente está decúbito lateral derecho y el terapeuta se arrodilla detrás del perro con la vista en dirección a sus patas. La palma de la mano izquierda va craneal a los arcos costales izquierdos a la altura del undécimo hasta el duodécimo espacio intercostal, donde se encuentra el dedo anular y meñique bajo los arcos costales. El terapeuta palpa el movimiento del estómago mediante la técnica del listening.

“En el examen clínico y tratamiento del estómago es imprescindible tener en cuenta, que e perro no debe comer mínimo dos horas antes ni haber bebido grandes cantidades de agua. Este fundamento que proviene de la osteopatía humana, tiene que ser observado obligatoriamente sobre todo porque en este tipo de animales no se excluye el riesgo de una torsión de estómago. El examen osteopático y el tratamiento está totalmente contraindicado, en un perro que existe sospecha de torsión de estómago o al cual ya se le ha operado de una torsión de estómago.´´

TECNICA DE MOTILIDAD GASTRICA

La mejora de la motilidad del estómago se consigue a través de un tratamiento de inducción. Su objetivo es sobre todo el restablecimiento de la amplitud del movimiento fisiológico del estómago con los movimientos direccionales descritos arriba. Además se favorece el movimiento que está menos limitado y cuya amplitud es la mayor, y a continuación se lleva a cabo el tratamiento de los otros componentes del movimiento. Sobre todo la recuperación de la motilidad en el eje longitudinal es una manifestación de la recuperación de una motilidad general (este componente de movimiento es el más fácil de palpar y a través del cual es mejor tratar).

TECNICA DE LIBERACION GASTRICA

El paciente está en decúbito lateral derecho y el terapeuta se arrodilla detrás del perro. La mano del terapeuta que está cerca de la cabeza rodea con el pulgar y el índice la apófisis espinosa de la séptima vértebra torácica, mientras la mano más alejada de la cabeza se coloca en el espacio del epigastrio. Con la mano más alejada de la cabeza colocada de forma plana se ejerce una ligera presión en la profundidad y se ejecutan pequeños movimientos en todas direcciones. Mientras la mano más cercana a la cabeza produce una presión constante hacia craneodorsal sobre la séptima vértebra torácica.

El tratamiento del estómago consigue un alivio del dolor general en el abdomen craneal. Esto conlleva al mismo tiempo en el peritaltismo fisiológico una relajación en la zona del píloro y reduce el tono en la zona del plexo solar.

COLON

El intestino comprende desde el píloro hasta el ano. Existe un intestino delgado y uno grueso. Ambas partes se diferencian histológicamente y funcionalmente mediante diferencias en la mucosa. El intestino delgado posee las llamadas microvellosidades y el intestino grueso posee las criptas. La longitud intestinal corresponde en el perro a aproximadamente 5 veces la longitud del cuerpo (en general de uno a cinco metros). De ellos corresponde un 90% al intestino grueso y de ese corresponde un 90% al yeyuno.

El intestino delgado parte del estómago y llega al intestino grueso. Se divide en 3 porciones duodeno, yeyuno e íleon. Mientras que el íleon es muy corto y externamente se marca por la válvula ileocecal, el yeyuno representa la parte más larga del intestino delgado. Sus asas flexibles como guirnaldas ocupan la parte ventral del abdomen y debido al mesenterio son movibles las unas contra las otras y contra el resto de órganos abdominales. Por el contrario el duodeno debido a su corto mesenterio se encuentra más dorsal y más o menos siempre en la misma posición. Posee un par craneal en el paso al estómago, la cual se une al conducto biliar y al conducto pancreático. Además está unido con el hígado mediante el ligamento hepatoduodenal. Con la parte descendente, la cual está en la parte derecha del cuerpo se una mediante la flexura duodenal craneal. Con la parte ascendente, la cual está en el lado izquierdo del cuerpo se une mediante la flexura duodenal caudal, la cual forma un semicírculo en la raíz mesentérica anterior. Por último se une con el colon descendente mediante la válvula duodencólica. Además cierra el paso al yeyuno a través de la flexura duodenoyeyunal.

El intestino grueso se compone del corto ciego, el cual no tiene un apéndice en el perro; el colon, el recto y el ano. El ciego se señaliza al igual que el íleon mediante la válvula ileocecal. Se identifica también como un divetículo del intestino grueso

En el perro, el colon se encuentra relativamente hacia dorsal. Es semejante a la letra U compuesta por 3 lados: el colon ascendente en la pared derecha; el colon transverso, el cual está paralelo al diafragma y el colon descendente que está en el lado izquierdo del cuerpo, el cual mediante la válvula duodenocólica está unido a la pared ascendente del duodeno. El colon ascendente se encuentra por debajo de las apófisis transversas de las vértebras lumbares. Luego forma la flexura cólica derecha, la cual se encuentra aproximadamente a la altura dela decimotercera vértebra torácica y da lugar al color transverso. La flexura cólica izquierda está en el lado izquierdo del cuerpo a la altura de la duodécima vértebra torácica. Ella forma el paso hacia el colon descendente. Más o menos a la altura de la séptima vértebra lumbar está el colon descendente que se une al recto, el cual está fijo con el mesorrecto por debajo del hueso sacro.

En el colon tiene lugar la mayor parte de la reabsorción del contenido de agua de la ingesta.

En la zona del colon pueden tener lugar cambios en la movilidad individual o en el peristaltismo. Estas pueden ser debidas además de a causas generales de trastornos de la movilidad mediante espasmos o uniones (como inflamaciones o cicatrices) también debido a trastornos por el síndrome del megacolon. En este caso hay predisposición en determinadas razas de perros (ChowChow, Doberman, Pastor alemán). Esto probablemente se deba a un trastorno de la movilidad neurológico como a causa de una hipotonía o atonía, cuya causa exacta es desconocida. También alguno de estos trastornos de la motilidad puede ser causado como consecuencia de un tratamiento visceral del colon, el cual normaliza la motilidad.

SÍNTOMAS DISFUNCIÓN EN COLON

Los síntomas de las restricciones de colon engloban trastornos digestivos como la diarrea, estreñimiento o gases, los cuales pueden abarcar disfunciones en la columna reflejas en los segmentos.

• Trastornos digestivos
• Disfunciones recurrentes en la zona sacroilíaca y en las vértebras lumbares anteriores.
• Problemas en la espalda.
• Problemas en la articulación de la cadera y rodillas.
• Disestesias en la zona testicular y muslo.
• Enfermedades articulares inflamatorias

TÉCNICA DE MASAJE DEL COLON

Para el masaje del colon está el paciente decúbito lateral izquierdo. El terapeuta coloca sus manos y da una presión vibratoria en profundidad para detonificar los tejidos. Primero empieza trabajando en la zona del ciego, luego la flexura cólica derecha, el colon transverso, la flexura cólica izquierda hasta el colon descendente y finalmente hasta el recto. A continuación se realiza una fricción mano sobre mano a lo largo de todo el intestino. Esto se realiza siembre en el sentido del paso de los alimentos

El masaje del colon tiene el efecto de normalizar el peristaltismo intestinal, esto significa que en un visceroespasmo se reduce el tono (espasmolisis) y en un peristaltismo interrumpido se estimula. El masaje de colon tiene además el efecto de aliviar el dolor.

TÉCNICA DE MOVILIZACIÓN DEL COLON

La movilización del colon tiene como objetivo disolver las uniones y realizar con ayuda de técnicas específicas, las cuales estimulan o guían a la relajación de los puntos trigger definidos.

• Colon ascendente y colon descendente: Para el tratamiento del colon ascendente está el paciente en decúbito lateral izquierdo y para el tratamiento de colon descendente está en decúbito lateral derecho. Ambas manos comienzan en contacto con el borde medial correspondiente a cada lado del colon. Se da lugar a un desplazamiento de traslación de medial a lateral y en el sentido opuesto. Así se consigue un alargamiento longitudinal.

• Colon transverso: El paciente está para el tratamiento en decúbito lateral, siendo el lado irrelevante. Ambas manos comienzan en contacto superficial con la parte caudal del colon transverso. Se examina la capacidad de desplazamiento craneal y la movilización craneal ocurre bajo mantenimiento de la pretensión. Además ocurre un alargamiento longitudinal

• Flexura cólica derecha e izquierda: El paciente está decúbito lateral izquierdo (para el tratamiento de la flexura cólica derecha) o en decúbito lateral derecho (para el tratamiento de la flexura cólica izquierda). Ambas manos comienzan con la zona correspondiente a la flexura y en contacto con el colon ascendente (flexura cólica derecha) y con el colon transverso (en el caso del tratamiento de la flexura cólica izquierda estaría en contacto con el colon transverso y el colon descendente). La movilización se lleva a cabo mediante movimientos circulares pequeños.

Para mejorar parcialmente el peristaltismo, sobre todo en el caso de estreñimiento, se puede activar una irrigación refleja de los núcleos de origen parasimpáticos en la médula del sacro. En estos casos el masaje de colon debería de ser protegido a través una estimulación de la piel y la musculatura del segmento afectado (piel en la zona del sacro; musculatura de los aductores)

Las técnicas de movilidad tienen el objetivo de disolver adherencias y relajar los puntos trigger.

TÉCNICA COMBINADA

El masaje del colon y las técnicas específicas de movilización pueden combinarse unas con otras. Para ello se recomienda primero dar el masaje de colon con el perro en decúbito lateral y después movilizar el colon ascendente. A continuación se lleva a cabo el alargamiento longitudinal del colon transverso y con ello el tratamiento de la flexura cólica izquierda. De esta manera se evita un cambio innecesario de posición del paciente.

 Generalmente para el cambio de posición del paciente, este no debería ser girado  o dar la vuelta sobre la espalda (peligro de torsión de estómago), sino siempre ser levantado y después tumbarlo sobre la nueva posición.

 A diferencia del hígado, el estómago y la vejiga, el examen clínico, el tratamiento, la palpación y la mejora de la movilidad del colon, no es tan fácil. El masaje del colon tiene varios objetivos, por un lado normalizar el peristalismo y mejorar el pasaje intestinal y por otro activar el sistema sanguíneo y linfático y la secreción de las glándulas gastrointestinales.